20200613康健雜誌/醫療-各科醫師回應》自費醫材差額上限風暴 醫：價格資訊透明比較重要 而非訂定天花板

心臟內、外科醫師回應》

這次訂定上限的醫材以心臟內科、外科最多，包括特殊材質生物組織心臟瓣膜、治療淺股動脈狹窄之塗藥裝置、冠狀動脈塗藥支架、特殊功能人工心律調節器、治療複雜性心臟不整脈消融導管。

台安醫院心臟外科主任袁明琦推斷，可能是這幾年有些醫療亂象有關。「像有不肖的醫生聽到病人胸悶，就馬上抓去做心導管支架，動輒七、八萬元，理賠的保險公司也很火大。」

不過，他認為，要訂上限之前，也該好好了解該科的狀況。譬如自費上限訂定是來自專家會議，「我很好奇。以心臟科來說，這些專家是專業的心臟外科醫師?開刀經驗豐富嗎?至少我認識的心臟外科同僚都沒有被邀請到。即便同為醫師，手術經驗豐富、現在仍在動刀的醫生，選擇醫材會有不同考量，」他說，像醫生5～10年沒動刀，就可能跟不上最新的手術或醫材發展。

袁明琦指出，一般來說，訂定自費上限對醫師影響不大，但會不會用到較差的醫材，「有可能，要看醫院的利潤，」新光醫院心臟內科主治醫師洪惠風說，比較便宜的支架不是不能用，只是他沒用過，也不知道效果。（延伸閱讀：自付差額》健保署署長李伯璋：差額將訂上限 今年健保費也擬調漲）

 

（台灣的健保舉世稱羨，但醫療上民眾花在自費上的項目也逐年增加。圖片來源：天下資料）

 

以塗藥支架來說，有歐、美、印度及中國的，以他多年經驗總結，有些支架設計就是不一樣，材質不同、也比較好用，譬如特別軟的支架，可以配合血管彎曲狀況，很好推，讓醫生不會在放支架時一路飆髒話，「有的支架就是好用，可以一閃而過，有些就是不行，」他說，目前限制價錢一刀砍，覺得太貴的廠商就離開，或者有些較便宜的則有漲價空間，醫院則是根據利潤做調整更換，把所有醫材通通放進來比價，取利潤最高的，就跟藥價一樣。

袁明琦認為，政府應該要去規範的是:「這個病人用這麼貴的東西，適應症對不對？」他說，每一個耗材研發出來都經過FDA及歐盟認證，通過上市使用，各有特色，並有相對應的適應症，政府要做的是去把關適合用在哪些狀況，跟民眾做有效的溝通，而不是去管自由經濟的價格統一。「自費醫材訂上限，我覺得非常不公平，要求齊頭式平等，一刀砍下來，有得用就好，這樣對醫材研發或改良者不公平，也會害了醫學發展，」他說。

新光醫院心臟內科醫師洪惠風則指出，藥可以自己買，醫材不行。洪惠風說，現在有醫學中心會讓民眾自己在外面買很貴的藥，但醫材像心導管一定要進到手術房才知道要用哪一種；也有人是實支實付保險，所以要求一定要用到最好的，可是訂定費用上限後，有可能選擇就少了許多。

洪惠風建議，健保署可定期挑一項醫材價格來公佈，在媒體公佈各家醫院的價格，哪家最高、哪家最便宜，利用同儕比較效果，就能讓醫材價格自動降下來。一次公佈一種自費項目以達制衡效果，而非一次公布800多個品項。（延伸閱讀：醫療現場》自付差額 同樣醫材不同醫院價差很大）

骨科醫師回應》

林口長庚紀念醫院骨科部關節重建科教授謝邦鑫指出，健保署訂出自費醫材差額收費上限，對於醫生的收入來說，幾乎沒有影響，受影響的是有需要的民眾。許多廠商恐怕會因此退出台灣市場，勢必會造成劣幣驅逐良幣的狀況，且民眾需求還是存在，但好的醫材可能會被品質差、價格便宜的山寨版醫材取代。以車子為例，如果規定2000C.C.的汽車通通都只能賣60萬以下，那就幾乎扼殺了進口車的市場，但其實每台車的性能、品質都有很大落差。

「這麼多年，我們已經看到很多國外新的、好的醫材不願意進到台灣，健保署卻還要進一步規範這些民眾有需求、有效的醫療，卻放任許多無效的民俗療法或無效醫療，」謝邦鑫表示。

健保署如果認為負擔不起，反而應該回歸全自費市場，至少讓民眾能夠有得選擇。謝邦鑫舉例，以陶瓷股骨頭來說，「健保給付價格僅4千多元，卻要規定醫療院所的收費上限，讓品質好、新的醫材反而不願意進台灣、繼續製造，這樣並不合理。」

（自費項目如何選擇，困擾許多民眾。圖片來源：天下資料）

健保審核慢 又限制自費 不如只訂基本門檻

謝邦鑫建議，站在醫療進步的角度而言，健保署審核速度非常緩慢，行政上已經沒有效率，現在又再加上價格限制，台灣的醫療保證倒退，「我認為健保署只要規定最基本的門檻，讓國民有一定保障即可，若是民眾想要比較好的選擇，還是可以自費使用，否則台灣市場本來就不大，再加上廠商覺得無利可圖，不願意讓新的產品進來台灣，台灣的醫療會逐漸落後其他國家。」

謝邦鑫認為，有了收費上限後，優質的廠商退場、好的醫材進不來台灣，反而變成低價、品質差的山寨品進來台灣，民眾就算有錢也沒辦法選擇好的醫材，除非出國就醫，因此大部分民眾都被剝奪選擇的權利，只有少數經濟能力可負擔的人不受影響，最後結果就是台灣醫療的大落後。（延伸閱讀：自費醫材差額上限爭議 該推薦病人用健保還是自費　醫師其實有苦難言？）

一名不願具名的醫師則表示，健保署訂定自費差額上限，可能是為了保護病人，但現在資訊公開透明，價格合不合理，上網一查就知道了。政府該做的讓這些醫材的價格更透明、好查詢，而非設立天花板。

一般外科醫師回應》

彰化基督教醫院一般外科主治醫師曹連誠認為，由於外科的醫材大多不屬於健保差額給付，因此目前公告的政策對外科影響較小，但他認為「健保署應該打算一步一步來吧！」

曹連誠指出，使用自費醫材需要醫生的講解，如果真的很貴、但是用起來效果不好的，也沒有醫生會願意用。他舉例，外科手術會用到的止血產品，一、兩萬元的沒有比兩千元的好用，他也不會請患者自費上萬塊的。更且愈是高價，患者的期待就會愈高，所以如果手術後的結果沒有很好，很容易招來埋怨。「真的好的東西就會一直留在市場上，不好的就會慢慢消失。正常的市場機制就是這樣。」

但是，健保署一直以來的過度管理，只會讓醫生和病人都用不到好用的醫材，外科之前就有一些自費的自動吻合釘，因為健保要求廠商降價加入健保，廠商不肯，健保就把自費碼也鎖起來，逼廠商妥協，讓它在台灣根本不准賣出去。

好東西不能用，對醫院來說，會增加併發症和拉長住院天數，對民眾而言，會減低滿意度和生活品質，最後要花費更多的醫療跟社會成本在處理併發症和人民勞動力的減損，其實是整個國力都會受損。

因此他認為，自費的東西就是自由機制，產品不好卻訂高價的東西，就一定銷不出去，本來就沒有人有資格訂上限。

至於醫生推銷自費醫材，曹連誠認為是少數，病人和家屬可以透過自費醫材比價網找到資訊，已經很足夠。（延伸閱讀：醫材自付差額上限爭議 掌握6原則 當個聰明病人 確保錢沒白花）

（健保署對8類、352項自付差額醫材訂出收費上限，引發醫界大反彈。圖片來源：天下資料）

眼科醫師回應》

健保署此次訂定自付差額上限，6種人工水晶體也在列，健保署更在其Facebook粉絲專頁貼出「二焦點人工水晶體」的例子，指出同功能品項有15個，其中12個品項超出核定費用，但還有3個沒有超出上限，因此即使其他價格高的品項退出市場，也不會影響病人權益。

但這樣的說法再度引來撻伐，有民眾直指，從原本15個選擇剩下3個選擇，「不就是競爭變少、選擇變少、只剩低價選擇，且這些低價選擇難道不會因為競爭變少而漲價嗎？」

義大醫院眼科主治醫師蔡世豪和基隆長庚醫院眼科主治醫師孫啟欽均表示，目前醫院還在盤整，評估會不會有某些品牌的特殊人工水晶體因自付差額超出上限，廠商可能必須調整價格、甚至索性退出台灣市場，影響民眾權益。「至於原本成本較低的品牌，因為設定了天花板而賣到上限也不無可能，」蔡世豪說。

即使同樣功能，品牌不同，視覺效果也會不一樣。例如，雖然二焦點人工水晶體的訴求是能同時看遠、看近，但不同品牌，在視覺清晰度、透光率、夜間眩光等視覺品質都會有差異，病人的滿意度也有差。「不該只看功能，不看品牌，」光學原理設計不同，研發成本也不一樣，自然反映在售價上，蔡世豪說。

儘管健保署強調，自付上限是根據公立醫院與醫學中心採購價的中位數進行增減，但蔡世豪說，各醫院的成本略有不同，有的採購量比較大，議價能力自然比較強。

「對於醫療院所胡亂開價，政府應該管理而不是訂定上限，」蔡世豪提出，既然有健保給付的產品保障一般民眾，如果病人需要用到更高端、優質的自費產品，也應該讓自由市場去取決，「否則帽子一戴上去，廠商受限天花板規定，不願引進高價位、功能更強的產品，最大受害者還是病人。」

 

兒童心臟內科醫師回應》

林口長庚醫院兒童心臟內科主治醫師鍾宏濤指出，兒科在各分科中很弱勢，因為每年兒科使用昂貴特殊醫材不像成年人那麼多，廠商進來台灣市場的成本就增加，如果設立天花板，廠商會乾脆放棄台灣市場。以心臟支架為例，兒童心臟支架因為尺寸特殊，用量也少，設立天花板前廠商進口支架就已經沒賺到什麼錢了，如果真的實行醫材費用上限，那廠商很可能會直接放棄台灣市場，因為無利可圖，即使有新的材料也不能用，這樣對台灣小朋友很不利。

鍾宏濤表示，目前使用的耗材不會碰觸天花板，但特殊的材料如心臟補片、人工血管等等，就很有可能會超出天花板而不能使用。

鍾宏濤苦笑地說，如果真的實行了，醫師也只能被動接受，某些無法使用的醫材只能透過專案申請，但申請曠日廢時，對廠商來說審核等待的時間也是成本，所以未來取得特殊醫材可能會越來越困難。

神經外科醫師回應》

高雄市立大同醫院腦神經外科主任蘇裕峰指出，目前只有「腦室腹腔引流」有規範在內，其他腦部手術、脊椎手術自費醫材並沒有在這波規範裡。

以腹腔引流系統來說，不同廠牌差別在有些可以更穩定、更精確、更完整，「不過現在都沒得討論了，或者，更好的醫材也進不來了，醫生想用新的、更好的醫材，連用到的機會都沒有，」蘇裕峰說。

「有自費上限的話，單價較高的品項可能就不願意進來了，」彰化基督教醫院神經外科主治醫師張尚文說，廠商覺得與其進到台灣被迫削價，不如進口到印度或中國，那裡使用高端醫材的市場反而比較多。「其實醫材的價格一定會有差異，同樣的醫材，在醫學中心與區域醫院的存放、管理、以及一次進貨量都不相同，肯定會造成成本的差異，進而影響病人端的價格。」

蘇裕峰也覺得，關鍵在於健保署如何定義「同功能」。他說，就像國產車和進口車，都有4個輪子，都是可跑的車，但內裝不同，有音響、有皮椅等，舒適度也不同，這跟使用者體驗、看法有關，想怎麼選擇是個人的事；同樣的，醫材使用也跟醫生或病人的使用習慣有關，應該要多點彈性，讓醫生跟病人都有更多選擇空間。（延伸閱讀：自費醫材設價格上限政策，民眾、政府、醫界如何三贏？）

（健保署自費醫材上限政策，引起醫界一片譁然。圖片來源：天下資料庫)

婦產科醫師回應》

雖然其中沒有婦科使用的醫材，但台灣婦產科醫學會理事長黃閔照表示，對自費醫材的管理，政府某個程度應該採開放的態度，而不是用cost down（降低成本）的原則去處理，否則只會把臺灣的醫療逼到絕路去，造成日後可能沒有新醫材進來台灣，健保署這樣做不是臺灣之福。

台北醫學大學附設醫院婦產部部長劉偉民認為，健保署這個作法比社會主義國家還保守，當市場存在競爭，好的東西自然有人使用，健保署現在卻採齊頭式平等，整個壓平，等於限制好的東西被使用，而且講平均也就拉低整個水準，沒有競爭就沒有突破及向上提升的可能性，非病患之福，當醫材廠商沒有合理的利潤，誰還願意做？結果可能就是廠商退出台灣市場。

復健科醫師回應》

中國醫藥大學附設醫院豐原分院復健科主任周立偉表示，健保署這一波訂定的自付差額上限，主要是針對外科手術的醫材，復健科其實不在這一波自費差額上限議題影響範圍，復健科的自費很多是人力支出，價錢也不高，「大家不爽的是，自由市場幹嘛定上限。」

不過臺大醫院復健部主治醫師陳冠誠則表示，復健科也有一些比較小眾的自費義肢及輔具，像是淋巴水腫袖套，由於台灣的病患人數較少，輔具廠商引進時會把價位訂得比較高一些，現在強制要求訂定上限，會降低廠商代理引進的意願，使得比較高品質的輔具無法引進國內。

陳冠誠建議健保署可以讓資訊更公開透明，而不是直接設立天花板，讓比較高品質的醫材項目從台灣消失。

民眾：上限不影響全自費 一般民眾在意自費價格合理

自費醫材差額上限爭議，相對醫界一片反彈聲浪，民眾到底怎麼看這件事情？

「Porsche跟Toyota都是車，都是四個輪子，功能一樣都能跑，政府現在規定車子只能賣Toyota價格，Porsche就掰了，」一名網友在健保署臉書粉絲團留言。

但也有民眾表達不同看法。「到底『自費還被管控』這個說法是正確的嗎？我看了很多醫生的貼文，感覺很多醫生都把『完全自費』跟這次健保署訂定『部份自費的差額上限』混為一談，」新北市林口民眾陳文禮表示「我的看法是，如果你都不用健保，誰會管你用多貴啊？硬要把好的、昂貴的醫藥材說成會因此退出市場，也太牽強。」（延伸閱讀：差額上限爭議》自費醫材效果較好？　7大疑問一次破解）

「真正貴的是有錢人完全自費的價格區，一般民眾也買不起，合理的醫材藥材是我更在意的事，」民眾戴彥群也表示。